RICHIESTA DI RIMBORSO SPESE 

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________ qualifica ____________________________

avendo eseguito la missione da ___________________________	 a ___________________________ 	come appresso indicato:
Inizio missione (gg/mm/aaaa) 	Ore	Fine missione (gg/mm/aaaa)	Ore	

Richiede che gli/le venga liquidato:
•	il trattamento di missione con rimborso documentato in conformità all’art. 1 del D.I. 23/03/2011
ovvero
•	il trattamento  alternativo di missione come previsto dall’art. 4 del D.I. 23/03/2011
Allega i documenti originali delle spese sostenute di cui richiede il rimborso come da tabella allegata:
Il/La sottoscritto/a DICHIARA:

•	di NON aver ricevuto alcuna anticipazione per la suddetta missione
•	di avere ricevuto per la suddetta missione l'anticipazione di €  ______________________

•	di NON aver fruito di vitto e alloggio gratuito 
•	di aver fruito di vitto e alloggio gratuito fornito dall’Amministrazione, da Istituzioni comunitarie, da Stati Esteri o da soggetti privati

•	di aver ricevuto il rimborso o concorso di spese da terzi per €  _______________ (da detrarre)
•	di NON aver chiesto alcun rimborso o concorso di spese a terzi e si impegna di non chiederlo 

•	di aver iniziato il viaggio di ritorno da ________________ alle ore  __________ del giorno _________________

•	di aver pernottato in albergo di ___________ categoria

•	di NON aver usufruito della carta di credito della UADR 
•	di aver usufruito della carta di credito della UADR per il pagamento delle seguenti spese:  
		  aereo: biglietto acquistato nel mese di _________________________	
		 treno: biglietto acquistato nel mese di _________________________	
		 albergo: fattura pagata nel  mese di _________________________
		 iscrizione: fattura pagata nel mese di _________________________
		 vitto: n. _______ fatture/ricevute pagate nel mese di _________________________

Il/La sottoscritto/a fa presente che, relativamente alla spesa del (indicare la tipologia, es. iscrizione, hotel) ________________________ ha presentato ricevuta/e non originale/i completa/e di tutti gli elementi indispensabili per la liquidazione in quanto ha usufruito di un servizio acquistato on-line. A tal fine, sotto la propria responsabilità, dichiara di aver effettivamente sostenuto la spesa, si impegna a non richiederne il rimborso a terzi e si impegna inoltre a riversare il relativo ammontare, nel caso in cui gli organi preposti al controllo di regolarità amministrativa e contabile non ritenessero idoneo/i il documento/i in questione (art. 8, comma 2 Regolamento Missioni)
	Il Richiedente	
Il/La sottoscritto/a è consapevole che:
-	è soggetto/a alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 DPR 445/2000);
-	decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 DPR 445/2000).

Data ______________	Il Richiedente	

                           SI AUTORIZZA IL RIMBORSO DELLE SPESE

							Il Dirigente Scolastico Prof.ssa Antonina Ausilia Uttilla
							_________ ______________________________

Allegato – Tabella Riepilogo Spese

DOCUMENTI ORIGINALI ALLEGATI
	
Numero Allegato	Tipologia Spesa	Descrizione	
	Viaggio	Albergo	Iscrizione Convegni	Vitto	Altro		
1	□	□	□	□	□		
2	□	□	□	□	□		
3	□	□	□	□	□		
4	□	□	□	□	□		
5	□	□	□	□	□		
6	□	□	□	□	□		
7	□	□	□	□	□		
8	□	□	□	□	□		
9	□	□	□	□	□		
10	□	□	□	□	□		
11	□	□	□	□	□		
12	□	□	□	□	□		
13	□	□	□	□	□		
14	□	□	□	□	□		
15	□	□	□	□	□		
16	□	□	□	□	□		
17	□	□	□	□	□		
18	□	□	□	□	□		
19	□	□	□	□	□		
20	□	□	□	□	□